Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida 0.

Dalam banyak masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga periode triwulan, sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran (kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan awal 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakan.

Dalam renatang waktu kehamilan banyak penyakit yang dapat menyertai kehamilan itu sendiri, segala sesuatu yang terjadi selam masa kehamilan dapat memberikan banyak efek pada kondisi kehamilan itu sendiri. Salah satu penyakit penyerta kehamilan adalah diabetes gestasional atau yang sering disebut dengan DMG ( Diabetes Melitus Gravidarum)

Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg%  belum pasti DM.

Insiden DMG ini memerlukan suatu perhatian yang lebih serius dari tenaga medis dalam penanganannya, mengingat begitu banyak faktor yang dapat menjadi pencetus DMG itu sendiri. Penanganan DM pada kehamilan haruslah dibedakan dengan penangan DM biasa karena dalam penangannya, tenaga medis juga harus memerhatikan baik kesehatan ibu maupun janin.

Sehingga patutlah polemik ini diangkat dalam suatu makalah yang dapat dipergunakan sebagai salah satu referensi dalam penanganan terhadap penyakit diabetes gestasional ini.

B.     Tujuan

1.      Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan Diabetes Melitus Gestasional

2.      Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami:

a.       Definisi diabetes melitus gestasional

b.      Etiologi diabetes melitus gestasional

c.       Tanda dan gejala diabetes melitus gestasional

d.      Pathofisiologi diabetes melitus gestasional

e.       Pathway diabetes melitus gestasional

f.       Komplikasi diabetes melitus gestasional

g.      Pemeriksaan penunjang diabetes melitus gestasional

h.      Penatalaksanaan medis diabetes melitus gestasional

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    Definisi

Diabetes melitus adalah gangguan yang kompleks dari metabolisme karbohidrat yang disebabkan terutama oleh berkurangnya sebagian atau seluruh sekresi insulin oleh sel β pankreas. 

Diabetus melitus gestasional (DMG) adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (diabetes melitus), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil. 

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. 

B.     Etiologi

DMG dapat disebabkan oleh:

1.      penghancuran sel beta pankreas terkait respon imun

2.      penghancuran sel beta pankreas secara idiopatik

3.      resistensi dari insulin

4.      mutasi ginetik pada fungsi sel beta pankreas

5.      penyakit pada pankreas (pangkreatitis, kristik fibrosis)

6.      infeksi (cytomegalovirus, coxsackievirus, congenetal rubella)

7.      obat-obatan

C.     Faktor resiko

Faktor-faktor yang mempengaruhi DMG dalah

1.      Riwayat keluarga menderita diabetes melitus

2.      Wanita lebih dari 30-35 tahun

3.      Wanita dengan obesitas

4.      Ada riwayat pernah melahirkan bayi berukuran besar, lahit mati atau bayi yang dilahirkan cacat

5.      Ada riwayat infeksi saluran kemih saat hamil

6.       Multiparitas

7.      Kelainan anak lebih besar dari 4000 g

8.      Bersifat keturunan

9.      Pada pemeriksaan terdapat gula dalam urine

10.  Riwayat kehamilan : Sering meninggal dalam rahim, Sering mengalami lahir mati, Sering mengalami keguguran

11.  Glokusuria

12.  Riwayat preeklamsi/ eklamsia

13.  Hidramnion

D.    Tanda dan Gejala

Tanda dan Gejala:

1.      Polidipsis

2.      Poliuri

3.      Polifalgia

4.      Penurunan BB

5.      Lemah

6.      Mengantuk (samnolen)

7.      Dapat timbul ketoasidosis

E.     Patofisiologi

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/ fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

G.    Komplikasi Diabetes Melitus

Diabetes gestasional bisa menimbulkan komplikasi pada wanita hamil. Misalnya saja menyebabkan kelahiran bayi prematur, peningkatan risiko keguguran, menimbulkan gangguan organ-organ tertentu (jantung dan otak), dan meningkatkan risiko mengandung bayi yang hyperinsulinemia (bayi yang tinggi kadar gula darahnya saat dalam kandungan dan menurun drastis saat dilahirkan).

Walaupun selama masa hamil seorang wanita menderita diabetes gestasional, ia bisa melahirkan bayi yang sehat dan normal asalkan wanita hamil tersebut mendapatkan penanganan yang tepat oleh ahli yang tepat pula.

Ada dua kategori komplikasi diabetes melitus:

1.      Komplikasi akut

a.       Ketoasidosis diabetika

-          Pernafasan kusmaul (cepat dan dalam)

-          Penurunan tingkat kesadaran

-          Pernafasan bau aseton

b.      Hipoglikemi: berkeringat, gemetar, sakit kepala, palpitasi

c.       Hiperglikemia

2.      Komplikasi kronik

a.       Mikroangiopati/mikrovaskuler

·         Neuropati, sering terjadi sebagai komplikasi dari diabetes, terjadi karena jaringan sudah tidak mendapat suplai darah yang memadai, jaringan sudah tidak mendapat difusi nutrisi dan oksigen. Ketika akson dan dendrit tidak mendapatkan makanan, maka transmisi dari rangsang melambat. Pada penderita Diabetes Mellitus dapat mengalami neuropati yang mempengaruhi sistem saraf otonom dan perifer.

Pada keadaan ini terjadi gastroparesis yaitu motilitas pencernaan yang lambat sehingga klien merasa penuh pada perut, kembung, diare, inkontinensia dan impotensi pada laki-laki.

·         Nefropati

Salah satu akibat dari mikroangiopati ini adalah terjadinya kerusakan dari glomerulus ginjal. Kerusakan dari glomerulus ini mengakibatkan perubahan patologis yang kompleks. Adanya protein dalam urine merupakan indikasi awal adanya penyakit pada ginjal.

·         Retinopati

Retina adalah salah satu struktur esensial dalam mata, mempunyai kebutuhan oksigen yang tinggi dari jaringan lain dalam tubuh, jika retina mengalami gangguan aliran darah dan oksigen maka dapat menyebabkan kerusakan pada retina. Katarak juga dapat terjadi yang disebabkan oleh adanya hiperglikemi yang berkepanjangan yang menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa.

b.      Makrovaskuler

·         Penyakit arteri koroner

Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh arteri koroner menyebabkan peningkatan insiden infark miokard pada penderita diabetes. Pada penyakit diabetes terdapat peningkatan kecenderungan untuk mengalami komplikasi akibat infark miokard dan kecenderungan untuk mendapatkan serangan infark yang kedua. Salah satu ciri unik pada penyakit arteri koroner yang diderita oleh pasien-pasien diabetes adalah tidak terdapatnya gejala iskemik yang khas.

·         Penyakit serebrovaskuler

Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah serebral atau pembentukan embolus di tempat lain dalam sistem pembuluh darah sehingga terjepit dalam pembuluh darah serebral dapat menimbulkan iskemia sepintas (TIA = Transient Ischemic Attack) dan stroke. Penyakit serebrovaskuler pada pasien diabetes.

·         Penyakit vaskuler perifer

Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar pada ekstremitas bawah merupakan penyebab meningkatnya insiden (dua atau tiga kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien-pasien non diabetes) penyakit oklusif arteri perifer pada pasien-pasien diabetes. Tanda-tanda dan gejala penyakit vaskuler perifer dapat mencakup berkurangnya denyut nadi perifer dan klandikasio (nyeri pada pantat atau betis ketika berjalan).

·         Perubahan ekstremitas bawah

Perubahan-perubahan makrovaskuler dan neuropati semuanya menyebabkan perubahan-perubahan pada ekstremitas bawah. Perubahan yang terjadi karena hilangnya fungsi saraf-saraf sensorik. Keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang dapat menyebabkan gangren

H.    Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan diagnostik:

1.      Hemoglobin glukosa (HbAcl) kadar glukosa serum acak

2.      Kadar keton urine

3.      Protein urine dan kreatinin (24 jam)

4.      Tes fungsi tiroid

5.      Hemoglobin hematokrit

6.      Kadar estriol

7.      Tes toleransi glukosa

8.      Albumin glukosa

9.      Elektrodiagram

10.  Kultur vagina

11.  Tes nonstres (NST)

12.  Ultrasonografi

13.  Contraction stress test (CST)

14.  Oxytocyn chalenge test (OCT)

15.  Amnionsintesis

16.  Kriteria profil biofisik

I.       Penatalaksanaan medis

1.      Mengatur diet

Diet yang dianjurkan pada bumil DMG adalah 30-35 kal/kg BB, 150-200 gr karbohidrat, 125 gr protein, 60-80 gr lemak dan pembatasan konsumsi natrium. Penambahan berat badan bumil DMG tidak lebih 1,3-1,6 kg/bln. Dan konsumsi kalsium dan vitamin D secara adekuat. Makanan disajikan menarik dan mudah diterima. Diet diberikan dengan cara tiga kali makan utama dan tiga kali makanan antara (snack) dengan interval tiga jam. Buah yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis, misalnya pepaya, pisang, apel, tomat, semangka, dan kedondong.

Dalam melaksanakan diit sehari-hari hendaknya mengikuti pedoman 3J yaitu ;

J1 : Jumlah kalori yang diberikan harus habis.

J2 : Jadwal diit harus diikuti sesuai dengan interval.

J3 : Jenis makanan yang manis harus dihindari.

Penentuan jumlah kalori Untuk menentukan jumlah kalori penderita DM yang hamil/menyusui secara empirik dapat digunakan umus sebagai berikut ;

( TB – 100 ) x 30 T1 + 100 T3 + 300 T2 + 200 L + 400

Keterangan:

TB : Tinggi badan. T3 : Trimester III

T1 : Trimester I L : Laktasi/menyusui

T2 : Trimester II

2.      Terapi Insulin

Menurut Prawirohardjo, (2002) yaitu sebagai berikut :

Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial.

Selama berlangsungnya persalinan dan dalam hari-hari berikutnya cadangan hidrat arang berkurang dan kebutuhan terhadap insulin berkurang yang mengakibatkan mudah mengalami hipoglikemia bila diet tidak disesuaikan atau dosis insulin tidak dikurangi. Pemberian insulin yang kurang hati-hati dapat menjadi bahaya besar karena reaksi hipoglikemik dapat disalah tafsirkan sebagai koma diabetikum. Dosis insulin perlu dikurangi selama wanita dalam persalinan dan nifas dini. Dianjurkan pula supaya dalam masa persalinan diberi infus glukosa dan insulin pada hiperglikemia berat dan keto asidosis diberi insulin secara infus intravena dengan kecepatan 2-4 satuan/jam untuk mengatasi komplikasi yang berbahaya.

Penanggulangan Obstetri pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup dikuasi dengan diit saja dan tidak mempunyai riwayat obstetri yang buruk, dapat diharapkan partus spontan sampai kehamilan 40 minggu. lebih dari itu sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis menjadi lebih buruk. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini sebaiknya kehamilan 36-37 minggu. Lebih-lebih bila kehamilan disertai komplikasi, maka dipertimbangkan untuk menghindari kehamilan lebih dini lagi baik dengan induksi atau seksio sesarea dengan terlebih dahulu melakukan amniosentesis. Dalam pelaksanaan partus pervaginam, baik yang tanpa dengan induksi, keadaan janin harus lebih diawasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus – menerus.

Strategi terapi diabetes mellitus pada ibu hamil meliputi manajemen diet, menjaga berat badan ibu tetap ideal, terapi insulin untuk menormalkan kontrol glikemik dan olah raga.

Insulin yang dapat digunakan untuk terapi diantaranya:

a.     Humulin

1)      Komposisi : Humulin R Reguler soluble human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin N isophane human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin 30/70 reguler soluble human insulin 30% & human insulin suspensi 70% (rekombinant DNA origin).

2)      Indikasi : IDDM

3)      Dosis : Dosis disesuaikan dengan kebutuhan individu. Diberikan secara injeksi SK, IM, Humulin R dapat diberikan secara IV. Humulin R mulai kerja ½ jam, lamanya 6-8 jam, puncaknya 2-4 jam. Humulin N mulai kerja 1-2 jam, lamanya 18-24 jam, puncaknya 6-12 jam. Humulin 30/70 mulai kerja ½ jam, lamanya 14-15 jam, puncaknya 1-8 jam.

4)      Kontraindikasi : Hipoglikemik.

5)      Peringatan : Pemindahan dari insulin lain, sakit atau gangguan emosi, diberikan bersama obat hiperglokemik aktif.

6)      Efek sampinng : Jarang, lipodistropi, resisten terhadap insulin, reaksi alergi local atau sistemik.

7)      Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

b.     Insulatard Hm/ Insulatard Hm Penfill

1)       Komposisi : Suspensi netral isophane dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli.

2)       Indikasi : DM yang memerlukan insulin

3)       Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal biasanya diberikan 1-2x/hari (SK). Onset: ½ jam. Puncak: 4-12 jam. Terminasi: setelah 24 jam. Penfill harus digunakan dengan Novo pen 3 dengan jarum Novofine 30 G x 8mm.

4)       Kontraindikasi : Hipoglikemia.

5)       Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

c.     Actrapid Hm/Actrapid Hm Penfill

1)       Komposisi : Larutan netral dari monokomponen insulin manusia. Rekombinan DNA asli

2)       Indikasi : DM

3)       Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal, biasanya diberikan 3 x atau lebih sehari. Penfill SK, IV, IM. Harus digunakan dengan Novo Pen 3 & jarum Novofine 30 G x 8 mm. Tidak dianjurkan untuk pompa insulin. Durasi daya kerja setelah injeksi SK: ½ jam, puncak: 1-3 jam. Terminasi setelah 8 jam.

4)       Kontraindikasi : hipoglikemia, insulinoma. Pengunaan pada pompa insulin.

5)       Peringatan : Stres psikis, infeksi atau penyakit lain yang meningkatkan kebutuhan insulin. Hamil.

6)       Efek samping : Jarang, alergi & lipoatrofi.

7)       Interaksi obat : MAOI, alcohol, bloker meningkatkan efek hipoglikemik. Kortikosteroid, hormon tiroid, kontrasepsi oral, diuretic meningkatkan kebutuhan insulin.

8)       Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

d.    Humalog/Humalog Mix 25

1)       Komposisi : Per Humalog insulin lispro. Per Humalog Mix 25 insulin lispro 25%, insulin lispro protamine suspensi 75%.

2)       Indikasi : Untuk pasien DM yang memerlukan insulin untuk memelihara homeostasis normal glukosa. Humalog stabil awal untuk DM, dapat digunakan bersama insulin manusia kerja lama untuk pemberian pra-prandial

3)       Dosis : Dosis bersifat individual. Injeksi SK aktivitas kerja cepat dari obat ini, membuat obat ini dapat diberikan mendekati waktu makan (15 menit sebelum makan)

4)       Kontraindikasi : hipoglikemia. Humalog mix 25 tidak untuk pemberian IV.

5)       Peringatan : Pemindahan dari terapi insulin lain. Penyakit atau gangguan emosional. Gagal ginjal atau gagal hati. Perubahan aktivitas fisik atau diet. Hamil.

6)       Efek samping : Hipoglikemia, lipodisatrofi, reaksi alergi local & sistemik.

7)       Interaksi obat : Kontrasepsi oral,kortikosteroid, atau terapi sulih tiroid dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin meningkat. Obat hipoglikemik oral, salisilat, antibiotik sulfa, dapat menyebabkan kebutuhan tubuh akan insulin menurun.

8)       Faktor resiko : pada kehamilan kategori B

e.     Mixtard 30 Hm/Mixtard Hm Penfill

1)       Komposisi : Produk campuran netral berisi 30% soluble HM insulin & 70% isophane HM insulin (monokomponen manusia). Rekombinan DNA asli.

2)       Indikasi : DM yang memerlukan terapi insulin.

3)       Dosis : Jika digunakan sebagai terapi tunggal biasanya diberikan 1-2 x/hari. Onset: ½ jam. Puncak 2-8 jam. Terminasi setelah 24 jam. Penfill harus digunakan dalam Novo Pen 2 dengan jarum Novofine 30 G x 8 mm.

4)       Kontraindikasi : Hipoglikemia, insulinoma.

5)       Peringatan : Stres psikis, infeksi atau penyakit yang dapat meningkatkan kebutuhan insulin. Hamil.

6)       Efek samping : Jarang, alergi & lipoatrofi.

7)       Interaksi obat : MAOI, alkohol, ? bloker meningkatkan efek hipoglikemik. Kortikosteroid, hormon tiroid, kontrasepsi oral, diuretic meningkatkan kebutuhan insulin.

8)       Faktor resiko : pada kehamilan kategori B.

3.      Olah Raga

Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olah raga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori.